PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	FATIN NUR EISYUA NAJWA BINTI AINI
2. No. Pend.	16DPR24F1003	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0147529076
5. Nama PA	EN. MOHD HUZAIMI BIN MD ZUKI
6. No. Tel PA	01114356681
7. Alamat Semasa	NO 319 JALAN PEKELILING FELDA TROLAK UTARA 35600 SUNGKAI PERAK
8. Alamat Tetap	NO 319 JALAN PEKELILING FELDA TROLAK UTARA 35600 SUNGKAI PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	AINI BIN ISMAIL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	bekerja sendiri	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 900
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MAHERAN BINTI MOHAMED YUNUS
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	tukang masak kantin sekolah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1200
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)