PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURWAHIDA BINTI ABDUL JAMI’
2. No. Pend.	16DKM23F1067	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0139657015
5. Nama PA	Noriza binti Muhamed Yusof
6. No. Tel PA	0194118183
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH , KULIM HI-TECH , 09000 KULIM , KEDAH
8. Alamat Tetap	PT . 4170 , JALAN PINANG 8A , TAMAN DATO HAJI ABDUL SAMAD , 71050 PORT DICKSON , NEGERI SEMBILAN .
9. Nama Bapa/Penjaga	NUSYAFIA BINTI ABDUL JAMI’
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PELAJAR	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORHALIZA BINTI SAARI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU CAFE	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)