Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar nurul akma binti asrul
2. No. Pend. 16DAT23F2010 Sem:3
3. Jabatan Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit 0175597419
5. Nama PA Haryati binti Hamid
6. No. Tel PA 0134006394
7. Alamat Semasa No.18 jalan tali air besar tg piandang 34250 tg piandang perak
8. Alamat Tetap No.18 jalan tali air besar tg piandang 34250 tg piandang perak
9. Nama Bapa/Penjaga Asrul bin saidin
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga kerja kampung Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga Hamidah binti taharim
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga berniaga makanan Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1000
13. Tanggungan 4
Catatan (Justifikasi) Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:



................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:



................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:



................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)