PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD NAQIB BIN MUHAMMAD SABRI
2. No. Pend.	16DKM23F1059	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01163955256
5. Nama PA	PUAN NORIZA BINTI MUHAMED YUSOF
6. No. Tel PA	0194118183
7. Alamat Semasa	NO 20, LORONG 4, TAMAN MERBAU JAYA, 13800, SUNGAI DUA, BUTTERWORTH, PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	NO 20, LORONG 4, TAMAN MERBAU JAYA, 13800, SUNGAI DUA, BUTTERWORTH, PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMMAD SABRI BIN AHMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Kilang	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 4000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SURIATI BINTI ABU BAKAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)