Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD KHAIRUL IZWAN BIN KHAIRUDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DEE22F2007 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0176636378 | |
| 5. Nama PA | PUAN NURUL MALIHAH BINTI MARZUAN | |
| 6. No. Tel PA | 0195510441 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | LOT BELAKANG KLINIK DESA,KAMPUNG CHAROK BERAS,09300 KUALA KETIL,KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | KHAIRUDIN BIN SARIM | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | SUDAH MENINGGAL DUNIA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | RUSHAYATI BINTI IBRAHIM | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1023 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)