Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | AMIRAH BINTI MOHD ZAIN | |
| 2. No. Pend. | 16DET23F1049 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0169978891 | |
| 5. Nama PA | PUAN SHARIPAH BINTI DAUD | |
| 6. No. Tel PA | 019-923 4700 | |
| 7. Alamat Semasa | 33C JALAN SEMPADAN , 34200 PARIT BUNTAR PERAK | |
| 8. Alamat Tetap | 33C JALAN SEMPADAN , 34200 PARIT BUNTAR PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD ZAIN BIN AHMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BURUH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | AMINAS YAHAYA | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)