PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ADAM HARIS BIN MUHD NAZRI
2. No. Pend.	16DAT24F1014	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01133528409
5. Nama PA	NOR ELIZA BINTI MOKHTAR
6. No. Tel PA	0194041310
7. Alamat Semasa	Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	F87 Kampung Sintok Bugis, 08500 Kota Kuala Muda, Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHD NAZRI BIN ABDUL RAHMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Kilang Swasta	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MARLINI BINTI ISMAIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri Rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)