PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURSYAHFIKA ADILA BINTI MOHD ZAINI
2. No. Pend.	16DPR24F1046	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0197809278
5. Nama PA	ENCIK MOHD HUZAIMI BIN MD ZUKI
6. No. Tel PA	01114356681
7. Alamat Semasa	NO 86C JALAN MASJID KAMPUNG SERATUS MALAU 09020 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 86C JALAN MASJID KAMPUNG SERATUS MALAU 09020 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD ZAINI BIN MD ZAIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BERNIAGA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1300
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROHAYU BINTI MUSA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEKERJA KANTIN	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1200
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)