Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD IRFAN ANIS BIN MOHD NASIR | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F1022 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0178862538 | |
| 5. Nama PA | PUAN MARIYATI | |
| 6. No. Tel PA | +60199844074 | |
| 7. Alamat Semasa | LOT 803 NO 590 D-2 KG CHUBADAK DLM SENTUL PASAR KUALA LUMPUR, W.P. KUALA LUMPUR, 51000 | |
| 8. Alamat Tetap | - | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD NASIR BIN YUSOF | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | KERANI PEJABAT | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2600 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NAFISAH BINTI IBRAHIM | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)