Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURFATIN FITRIYAH BINTI ABD RANI | |
| 2. No. Pend. | 16DEE23F1027 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0146014896 | |
| 5. Nama PA | ASMAYUZIE BINTI AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 01165453177 | |
| 7. Alamat Semasa | Lot 141A Kampung Baru Tambahan Sungai Kob, 09700 Karangan Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | Lot 141A Kampung Baru Tambahan Sungai Kob, 09700 Karangan Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ABD RANI BIN ABU BAKAR | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM TIADA |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ZAHARAH BINTI DIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)