Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Muhammad Dinie Afiq Bin Mohd Nasir | |
| 2. No. Pend. | 16DEE24F1049 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 011-15851836 | |
| 5. Nama PA | Nor Hasrimin Binti Md Nor | |
| 6. No. Tel PA | 0149197682 | |
| 7. Alamat Semasa | No 104 Jalan Sejahtera Jaya 4, Taman Sejahtera Jaya 09600 Lunas Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No 104 Jalan Sejahtera Jaya 4, Taman Sejahtera Jaya 09600 Lunas Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Mohd Nasir Bin Mohd Yusoff | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Penjaja | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Hazlina Binti Mohd Noh | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 7 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)