Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | SITI NURFAHANA BINTI AHMAD FAUZI | |
| 2. No. Pend. | 16DAT24F1073 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01139488959 | |
| 5. Nama PA | PUAN NOORSARIZA BINTI MAT SAAD | |
| 6. No. Tel PA | 0182078786 | |
| 7. Alamat Semasa | 1286 PERSIARAN UTAMA 4/6 KULIM UTAMA , KULIM HI TECH PARK , 09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO A-18 KAMPUNG SUNGAI SETOL , SERDANG 09800 KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AHMAD FAUZI BIN YANG ALI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PEMANDU LORI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1900 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | PITI JUANA BINTI CHAT | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | OPERATOR KILANG | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1700 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)