PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ARIF DINIE BIN ZULKIFLI
2. No. Pend.	16DEE23F1049	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0149496817
5. Nama PA	PUAN ASMA YUZIE BINTI AHMAD
6. No. Tel PA	01165453177
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	No F 137 KAMPUNG BUKIT BERAPIT,BUKIT KECHIL 08000 SUNGAI PETANI KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ZULKIFLI BIN ABDUL RAZAK
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BURUH KAMPUNG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RUSLIZA BINTI MOHAMAD AKHIR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	KEDAI MAKAN	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 800
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)