PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	HARRIS HAYKAL BIN HASRIN
2. No. Pend.	16DEE23F1040	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0107830443
5. Nama PA	Pn Asmayuzie Binti Ahmad
6. No. Tel PA	01165453177
7. Alamat Semasa	V6-215, Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, Kulim Hi-tech Park, Kulim, 09000, Kedah
8. Alamat Tetap	SA1-F2-2 KEDIAMAN STAF UNISEL KAMPUS BESTARI JAYA JALAN TIMUR TAMBAHAN 45600 BESTARI JAYA SELANGOR
9. Nama Bapa/Penjaga	NOOR SURAYA BINTI MOHD ZAIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pen Pentadbir	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Rm1142.57
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOOR SURAYA BINTI MOHD ZAIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Pen Pentadbir	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Rm1142.57
13. Tanggungan	5 orang
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)