PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMED AZMAANSHA BIN NASIR AHMAD
2. No. Pend.	16DTP23F1013	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0174374786
5. Nama PA	AZWAN RIZAL BIN GHAZALI
6. No. Tel PA	012-454 3010
7. Alamat Semasa	14 05 THE RISE COLLECTION III JALAN SUNGAI PINANG PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	1B12 05 MUTIARA IDAMAN 1 SOLOK TENGKU JELUTONG PENANG
9. Nama Bapa/Penjaga	NASIR AHMAD BIN ABDULLAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PERNIAGAAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2200
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SHAHIRA BANU BINTI OTHUMAN GANI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)