Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD NAQIB ADLI BIN NAZRUL HADI | |
| 2. No. Pend. | 16DAT23F1045 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 1169880892 | |
| 5. Nama PA | Noraihan binti Mamat Zambi | |
| 6. No. Tel PA | 60 19-480 3134 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 98 PERSIARAN KTC 4/5 TAMAN KULIM HI-TECH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 98 PERSIARAN KTC 4/5 TAMAN KULIM HI-TECH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | NAZRUL HADI BIN MOHD RASHID | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Guru | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 6000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | AZURA BINTI ISMAIL | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Guru | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 6000 |
| 13. Tanggungan | 7 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)