PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD DANIAL AFIQ BIN MOHD NOOD
2. No. Pend.	16DKM22F1062	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	601120656645
5. Nama PA	NOR AIN BINTI JAMALUDIN
6. No. Tel PA	60197535912
7. Alamat Semasa	NO 77-C, JALAN KELADI LAMBOK, KAMPUNG KELADI, 09000 KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	1026, JALAN PR1MA 33, RESIDENSI PR1MA PUTERI JAYA 2, 08000 SUNGAI PETANI, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD NOOR BIN ZAINUN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA TENTERA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 2696.56
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR AZLINA BIN MOHD JELANI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 0
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)