Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AMIRAH BINTI MUHAMAD ZAMRI | |
| 2. No. Pend. | 16DAT23F2006 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0138432682 | |
| 5. Nama PA | PUAN HARYATI BINTI HAMID | |
| 6. No. Tel PA | 013-400 6394 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG CHAROK KIT, 08200 SIK, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MUHAMAD ZAMRI BIN AHMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BURUH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NOORZIANA BINTI MOHD ISA | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PENIAGA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1500 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)