PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	KHAIRIN ASHFA BINTI MOHD NAZRI
2. No. Pend.	16DEM24F1002	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	011-51357232
5. Nama PA	AHMAD SABRI BIN MOHAMED
6. No. Tel PA	012-2573379
7. Alamat Semasa	LOT 562.NO 46 KG SUNGAI BULOH,MUKIM SEDIM,09700 KARANGAN,KEDAH
8. Alamat Tetap	LOT 562.NO 46 KG SUNGAI BULOH,MUKIM SEDIM ,09700 KARANGAN ,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD NAZRI BIN MAT ISA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMBANTU KHIDMAT AM( H 1 )	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3602.33
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MAHDALENA SIREGAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURIRUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	5 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)