Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | SITI NURHAFIZA BINTI MOHAMAD SHOFI | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F1039 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0198833768 | |
| 5. Nama PA | NOOR HANIM BINTI ISMAIL | |
| 6. No. Tel PA | 017-686 6598 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG SUNGAI DAUN ATAS, KOTA SARANG SEMUT 06680, ALOR SETAR KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHAMAD SHOFI BIN CHIK | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESAWAH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM700 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ZAHARAH BINTI NOR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)