Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Umar Aiman Bin Husni | |
| 2. No. Pend. | 12DAT24F1144 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0163579417 | |
| 5. Nama PA | Puan Sharipah Khadijah S.Hashim | |
| 6. No. Tel PA | 0104641220 | |
| 7. Alamat Semasa | V5 -315, Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah | |
| 8. Alamat Tetap | Kuala Tawar Karangan Kulim Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Husni Bin Aziz | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pemandu van | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Idawati Binti Ishak | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)