PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURUL IZZAH SHAZWANI BINTI ZULLKHIFFLI
2. No. Pend.	16DAT24F1101	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0136361373
5. Nama PA	PUAN NOORSARIZA BINTI MAT SAAD
6. No. Tel PA	0182078786
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH 09000 KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	100 KAMPUNG BARU SUNGAI KOB 09700 KARANGAN KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ZULLKHIFFLI BIN AHMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KERANI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1780.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ARBAIAH BINTI MOHD ARSAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	LAPAN
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)