PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ARIF BIN MD MOJIBUR RAHMAN
2. No. Pend.	16DTP23F1010	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0166019361
5. Nama PA	AZWAN RIZAL BIN GHAZALI
6. No. Tel PA	0124543010
7. Alamat Semasa	No 9,JALAN BERANGAN SERI 1,TAMAN BERANGAN SERI,08000 SUNGAI PETANI,KEDAH DARUL AMAN
8. Alamat Tetap	No 9,JALAN BERANGAN SERI 1,TAMAN BERANGAN SERI,08000 SUNGAI PETANI,KEDAH DARUL AMAN
9. Nama Bapa/Penjaga	MD MOJIBUR RAHMAN BIN MD GIASSUDDIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	FATIMAH BEE BINTI IBRAHIM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PELANGI OPTICAL	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1800
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)