PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AMIRUL ADLI BIN MOHD HAZNI
2. No. Pend.	16DET24F1002	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0194495969
5. Nama PA	MUHAMMAD BIN JAMALUDDIN
6. No. Tel PA	0126666455
7. Alamat Semasa	N0 19,JALAN PERMATA INDAH 2,TAMAN PERMATA INDAH,08000 SUNGAI PETANI,KEDAH
8. Alamat Tetap	N0 19,JALAN PERMATA INDAH 2,TAMAN PERMATA INDAH,08000 SUNGAI PETANI,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD HAZNI BIN ABDUL HALIM SHAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENOLONG JURUTERA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3975.45
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MAIMA NORLIDA BINTI MOHD NOR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	JURURAWAT	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3907.40
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)