Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR ALYA QISTINA BINTI ROMZI | |
| 2. No. Pend. | 16DAT23F1043 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01130581043 | |
| 5. Nama PA | NORAIHAN BINTI MAMAT ZAMBI | |
| 6. No. Tel PA | 0194803134 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 61, JALAN TIRAM 1, TAMAN TIRAM, 09600, LUNAS, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 61, JALAN TIRAM 1, TAMAN TIRAM, 09600, LUNAS, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ROMZI BIN HUSSIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | KILANG | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2240 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SUHANA BINTI YAKIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)