PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AQIL AFIFI BIN D MOHD HAPIZI
2. No. Pend.	16DPR22F1049	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01112457370
5. Nama PA	NORISAH BINTI AHMAD SHAFFIE
6. No. Tel PA	0195773297
7. Alamat Semasa	No 18 Lorong PS15/39 RPT Paduka Setia Kg Boyan 34000 Taiping, Perak
8. Alamat Tetap	No 18 Lorong PS15/39 RPT Paduka Setia Kg Boyan 34000 Taiping, Perak
9. Nama Bapa/Penjaga	D MOHD HAPIZI BIN HAMID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	JKR	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 5000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ANITA BINTI DIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Cikgu sekolah rendah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 5000
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)