Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AZZATIE BINTI ABDUL SAMAD | |
| 2. No. Pend. | 16DPR22F1084 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174929281 | |
| 5. Nama PA | PUAN NORISAH BINTI AHMAD SHAFFIE | |
| 6. No. Tel PA | 0195773297 | |
| 7. Alamat Semasa | 50,LORONG KTC 3/11,TAMAN HITECH KULIM,09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 50,LORONG KTC 3/11,TAMAN HITECH KULIM,09000 KULIM KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ABDUL SAMAD BIN ABDULLAH | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PENCEN POLIS | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HASNAH BINTI HANAFI | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)