PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD LUQMAN BIN MOHD ZAINI
2. No. Pend.	16DKA24F1995	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0197604761
5. Nama PA	RUSMALIZA BINTI ABD RASHID
6. No. Tel PA	‪0192041565‬
7. Alamat Semasa	NO 50 TAMAN MELOR JALAN JUNJUNG 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 50 TAMAN MELOR JALAN JUNJUNG 09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD ZAINI BIN SAHAK
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1900
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HALIJAH BINTI DESA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TUKANG MASAK	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)