PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NIK MUZAMMIL HARIZ BIN NIK NURUDDIN
2. No. Pend.	16DEE22F2015	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0175076257
5. Nama PA	PN.NURUL MALIHAH BINTI MARZUAN
6. No. Tel PA	0195510441
7. Alamat Semasa	No.1132,lorong 7c/4 taman selasih,09000,Kulim,Kedah
8. Alamat Tetap	No.1132,lorong 7c/4 Taman selasih,09000,Kulim,Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	NIK NURUDDIN BIN MUHAMED GHAZALI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU LORI MINYAK	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSMANI BINTI MUSTAPH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)