PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	FAHRIN SYAHIR BIN CHE ROSLE
2. No. Pend.	16DET23F1136	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	011-33131308
5. Nama PA	DR RAHIMAH BINTI ABDUL RAHMAN
6. No. Tel PA	018-3765788
7. Alamat Semasa	no 29 jalan kuala kangsar. batu 5 ,34700 simpang
8. Alamat Tetap	no 29 jalan kuala kangsar. batu 5 34700 simpang
9. Nama Bapa/Penjaga	CHE ROSLE BIN ABDUL RASHID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BERKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOOR ZALIANA BIN SALIM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	8
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)