PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURLIYANA BINTI ROSLEE
2. No. Pend.	16DPM23F1040	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	011-33051967
5. Nama PA	AZNIRA BINTI ZAINAL
6. No. Tel PA	0195403016
7. Alamat Semasa	No. 1376, Persiaran 4/7 Kulim Utama Fasa 2 , 09000, Kulim Kedah.
8. Alamat Tetap	No 1038 Lorong Kenangan 4/18 Taman Kenangan Sungai Karangan 09410 Padang Serai, Kulim
9. Nama Bapa/Penjaga	-
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	KHIRUNNISAK BINTI YAACOB
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Rm 800
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)