Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AFRINA BINTI MOHD ZAMRI | |
| 2. No. Pend. | 16DKA24F1042 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01116210882 | |
| 5. Nama PA | DR. RHAHIMI BINTI JAMIL | |
| 6. No. Tel PA | 0164674545 | |
| 7. Alamat Semasa | NO,5, KAMPUNG TOK PAUH MUKIM TAJAR 06500 ALOR SETAR KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 5, KAMPUNG TOK PAUH MUKIM TAJAR 06500 ALOR SETAR KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD ZAMRI BIN MAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PETANI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI FATIMAH BINTI ABDULLAH | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)