PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ADAM MUKHLIS BIN AZIZAN
2. No. Pend.	16DKM 24F1090	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	011-1220-0591
5. Nama PA	NURUL HANA BINTI MAHDIR
6. No. Tel PA	0134147535
7. Alamat Semasa	268, Lorong Senangin 2/2, Taman Senangin, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	NO 13,KAMPUNG BARU ULU MELAKA MUKIM ULU MELAKA 07000 LANGKAWI KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	AZIZAN BIN MUSTAFA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORAINI BINTI ISMAIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Kerja sendiri	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1000
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)