PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURANIS SYAFINAZ BINTI ZULKIFLI
2. No. Pend.	16DPR24F1043	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01169699729
5. Nama PA	EN. MOHD HUZAIMI BIN MD ZUKI
6. No. Tel PA	01114356681
7. Alamat Semasa	A1-7 RUMAH PANGSA KELANG LAMA KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	A1-7 RUMAH PANGSA KELANG LAMA KULIM, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ZULKIFLI BIN YAHYA ARIF
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORHAYATI BINTI AHMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)