PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SITI NUR SHAHIRA BINTI MD RADZI
2. No. Pend.	16DEE23F2003	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01129099522
5. Nama PA	SITI MARIAM BINTI HUSSAIN
6. No. Tel PA	+60 19-729 2327
7. Alamat Semasa	No. 1178 Persiaran Utama 3/2 Kulim Utama 2 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	144, KAMPUNG KETEMBA KEMEMEH KUALA PEGANG 09110 BALING KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MD RADZI BIN CHE DIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM TIADA
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RAHMAH BINTI SALLEH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Rm500
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)