PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SYAIFA HUSNA BINTI SAHIMI
2. No. Pend.	16DEP24F1006	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01158427716
5. Nama PA	AZIZUL AMRI BIN AHMAD SALLEH
6. No. Tel PA	+60 12-333 8384
7. Alamat Semasa	ASRAMA POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	KAMPUNG LANDAK HILIR JALAN BARU 09200 KUPANG BALING KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	SAHIMI BIN TAIB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENOREH GETAH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 850
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZAHRAH BINTI ABD WAHAB
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH TANGGA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)