Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | AMMAR RIFQI BIN ZABIDI | |
| 2. No. Pend. | 16DET23F1091 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01129818540 | |
| 5. Nama PA | PUAN NOR SYIRA | |
| 6. No. Tel PA | +60 19-400 3099 | |
| 7. Alamat Semasa | no 123,jalan kenanga 6/2 Persiaran Amanjaya 7 Bandar Amanjaya Kuala Muda ,Kedah 08000 | |
| 8. Alamat Tetap | no 123,jalan kenanga 6/2 Persiaran Amanjaya 7 Bandar Amanjaya Kuala Muda ,Kedah 08000 | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ZABIDI BIN SHAMSUDDIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | GURU | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 5600 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NOORIZA BINTI CHE MAT | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)