PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD FARIS BIN MOHAMED NIHAMATHULLA
2. No. Pend.	16DPM23F1094	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	014-2110553
5. Nama PA	MAZLY BIN MOHD NOOR
6. No. Tel PA	012-530 3373
7. Alamat Semasa	16-4-5 SERINA BAY, HILIR SUNGAI PINANG,11600 GEORGETOWN, PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	16-4-5 SERINA BAY, HILIR SUNGAI PINANG,11600 GEORGETOWN, PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMED NIHAMATHULLA BIN KAZNAFAR ALI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU GRAB	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2300
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	YOSAN SITHARA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)