Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | FARHAN ABQORI BIN AZAM | |
| 2. No. Pend. | 16DET23F1032 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0192913758 | |
| 5. Nama PA | Sharifah daud | |
| 6. No. Tel PA | +60 19-923 4700 | |
| 7. Alamat Semasa | Kamsis politeknik tuanku sultanah bahiyah | |
| 8. Alamat Tetap | NO 67 JALAN JAMBU BATU 7/KU10 TAMAN MERU PERMAI 42200 KLANG SELANGOR | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Azam Bin Idris | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Sendiri | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Maitom Binti Jasman | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | guru | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3000 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)