PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ALIFF IKHWAN BIN SHUKRI
2. No. Pend.	16DET23F1051	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01160883563
5. Nama PA	SHARIPAH BINTI DAUD
6. No. Tel PA	0199234700
7. Alamat Semasa	197 KAMPUNG BARU AIR MERAH 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	No 9,LORONG IS 18,INDERA SEMPURNA,JALAN PEKAN KUANTAN 25150 KUANTAN PAHANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMAD HAILZY FITRI BIN MOHD NOOR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA TENTERA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZAIRITA BINTI MAT KAMIS
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TENTERA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 7000
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)