Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMAD DANIEL ASYRAF BIN MOHD KAMAL ARIFFIN | |
| 2. No. Pend. | 16DGU23F1018 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01164041817 | |
| 5. Nama PA | PUAN NOR RULAIDA BINTI MOHAMMED SHEKHIDI | |
| 6. No. Tel PA | 0174636786 | |
| 7. Alamat Semasa | 157 taman haruan jalan haruan 090000 | |
| 8. Alamat Tetap | 5 hala tambun 2 taman tambun 31400 ipoh perak | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD KAMAL ARIFFIN BIN MOHD NOOR | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIADA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM TIADA |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NOR BAITI BINTI ARRIFFIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIADA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)