PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AFIQ HAIQAL BIN NORAZMI
2. No. Pend.	16DET23F1129	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01163637936
5. Nama PA	PUAN SHARIPAH BINTI DAUD
6. No. Tel PA	0199234700
7. Alamat Semasa	157,TAMAN HARUAN ,JALAN HARUAN,09000,KULIM,KEDAH
8. Alamat Tetap	17,PERSIARAN LAPANGAN 1/10,TAMAN RAJA EKRAM,31350, IPOH ,PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	NORAZMI BIN BAHAROM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1300
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RAHEMAH BINTI BUSU AHMAT
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)