PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SITI NURHANA BINTI RAHIM
2. No. Pend.	16DKA23F1074	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0195261298
5. Nama PA	DR ROSSITAH BINTI SELAMAT
6. No. Tel PA	0195704045
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH,KULIM HI-TECH,09000 KULIM,KEDAH
8. Alamat Tetap	827 SUNGAI TONGKANG , 14320 NIBONG TEBAL , PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMMAD HAZIM BIN RAHIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZURINA BINTI ABD RAZAK
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)