PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR AMALINA NABILA BINTI ZULKIFLI
2. No. Pend.	16DKA23F1058	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0136245159
5. Nama PA	VISNUKALA A/P RAMALINGAM
6. No. Tel PA	012-3660229
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH , KULIM HI-TECH , 09000 KULIM , KEDAH
8. Alamat Tetap	2324 , JALAN MAHSURI 3/G TAMAN MAHSURI 09400 PADANG SERAI , KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ZULKIFLI BIN AHMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMBANTU KEDAI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOORAZURAWATI BINTI CHE SALIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)