PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AHMAD NAQIYUDDIN BIN AHMAD NASYRUDDIN
2. No. Pend.	16DGU22F2002	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01164013795
5. Nama PA	Puan Nurul Azuwa Binti Md Muhayadin
6. No. Tel PA	0194400049
7. Alamat Semasa	TS 7252 , Kampung Pelet , Mukim 3 14400 Kubang Semang , Pulau Pinang
8. Alamat Tetap	TS 7252 , Kampung Pelet , Mukim 3 14400 Kubang Semang , Pulau Pinang
9. Nama Bapa/Penjaga	AHMAD NASYRUDDIN BIN ISMAIL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Menjaga bapa sepenuh masa	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NUR SURIYANTI BINTI ABDUL RAHIM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)