PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	CHE MUHAMMAD ZARIF AZIM BIN ZAMANI
2. No. Pend.	16DEM24F1028	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0174954538
5. Nama PA	AHMAD SABRI BIN MOHAMED
6. No. Tel PA	0122573379
7. Alamat Semasa	No.3935,LRG SERAI WANGI 4/12,TMN SERAI WANGI 3&4,PDG SERAI,09400,KULIM,KEDAH
8. Alamat Tetap	No.3935,LRG SERAI WANGI 4/12,TMN SERAI WANGI 3&4,PDG SERAI,09400,KULIM,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ZAMANI BIN CHE SALAM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU VAN KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOOR AZLINA BINTI HASHIM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 8940.60
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)