Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURAINATUL ISMAH BINTI AHMAD SOBRI | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F1101 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0147341038 | |
| 5. Nama PA | HASMAWAZI BINTI HAMZAH | |
| 6. No. Tel PA | 0184075372 | |
| 7. Alamat Semasa | 186 LORONG NENAS 1A, TAMAN NENAS,09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 5360 PERMATANG TOK GELAM,13100 PENAGA,PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AHMAD SOBRI BIN ARIFFIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | RIDER | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NOR E LANI @ SITI FATIMAH CHE NIK | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)