Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | SITI ZULAIKA BINTI MOHD ASRI | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1015 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 017-9118499 | |
| 5. Nama PA | EN. NASRUL IFZAN BIN ISMAIL | |
| 6. No. Tel PA | 016-4211454 | |
| 7. Alamat Semasa | LOT 1307 KAMPUNG LANCHANG KETEREH, 16450 KOTA BHARU KELANTAN. | |
| 8. Alamat Tetap | LOT 1307 KAMPUNG LANCHANG KETEREH, 16450 KOTA BHARU, KELANTAN. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD ASRI BIN MAT ZIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI RAHAYU BINTI YASO | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)