PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR IFFAH FASIHAH BINTI MOHD MASRI
2. No. Pend.	16DET23F1046	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0126100152
5. Nama PA	Puan sharipah binti daud
6. No. Tel PA	+60 19-923 4700
7. Alamat Semasa	No 545 lorong mutiara 4/3 taman mutiara 09700 karangan kulim kedah
8. Alamat Tetap	No 545 lorong mutiara 4/3 taman mutiara 09700 karangan kulim kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD MASRI BIN MUHAMMAD @ MOHD NOOR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG SHENCER	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	FARIZA BINTI ISHAK
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)