Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | IVAN MIKHAIL BIN IBRAHIM | |
| 2. No. Pend. | 16DEM24F1014 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01126264768 | |
| 5. Nama PA | AHMAD SABRI BIN MOHAMED | |
| 6. No. Tel PA | 0122573379 | |
| 7. Alamat Semasa | 59A1 KAMPUNG BELAKANG MASJID MERBAU PULAS, 09300 KUALA KETIL,KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 59A1 KAMPUNG BELAKANG MASJID MERBAU PULAS, 09300 KUALA KETIL,KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | IBRAHIM BIN A.SAMAT | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | MEKANIK | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1800 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ZAILIZA BINTI HUSSAIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)